Правила обследования диагностики пациента с осложнениями кровотечения. Обследование и лечение больного с желудочно-кишечным кровотечением

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений

Правила обследования диагностики пациента с осложнениями кровотечения. Обследование и лечение больного с желудочно-кишечным кровотечением
•Библиотека•Неотложная абдоминальная хирургия•Диагностика желудочно-кишечных кровотечений

Ценная информация, необходимая для диагностики желудочно-кишечных кровотечений, может быть получена при осмотре больных.

Особое внимание при осмотре должны привлекать бледная или желтушная окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек, их акроциа-ноз, наличие опухолевых образований и послеоперационных рубцов на передней стенке живота, истощение, асцит, наличие или отсутствие гематомезис или мелены.

Обнаруживаемые на коже и видимых слизистых оболочках “сосудистые звездочки” (телеангиоэктазии) нередко свидетельствуют о геморрагических диатезах или циррозе печени.

При осмотре больных нельзя определить причины кровотечения, но можно получить общее впечатление о тяжести состояния и степени кровопотери.

Короткий период возбуждения, наблюдаемый в начале кровотечения, часто сменяется заторможенностью больных. Появление “мушек перед глазами”, головокружение, сонливость, слабость, глубокий коллапс свидетельствуют о гипоксии мозга.

В случае продолжающегося кровотечения наступает повторная кровавая рвота или непроизвольная мелена.

Приемы объективного исследования больных – пальпация, перкуссия и аускультация – при распознавании источника желудочно-кишечного кровотечения имеют вспомогательное значение.

Для желудочно-кишечных кровотечений неязвенной этиологии характерно отсутствие болевой реакции при пальпации живота. Пальпаторно можно выявить опухоль брюшной полости, определить увеличенную печень или селезенку, а выявленные при этом увеличенные лимфатические узлы чаще всего свидетельствуют о запущенном злокачественном новообразовании или системном заболевании крови.

Перкуссия позволяет определить асцит и степень увеличения печени, селезенки, сердца.

Особое значение при желудочно-кишечных заболеваниях имеет пальцевое исследование прямой кишки. Оно позволяет оценить состояние не только самой прямой кишки, но и прилежащих к ней органов.

Болезненность при исследовании прямой кишки и наличие кровоточащих геморроидальных узлов, полипов или опухолей позволяет определить природу кровотечения.

При обильных кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта неизмененная кровь в короткие сроки может поступать в прямую кишку.

Иногда после пальцевого исследования прямой кишки возникает необходимость в ее осмотре с помощью ректальных зеркал или ректоскопа.

Чаще всего инструментальное исследование прямой кишки показано при пальпаторном выявлении патологических образований в анальной и ампулярной ее частях (полипы, опухоли, геморроидальные узлы). Экстренное инструментальное исследование прямой кишки не требует специальной подготовки. Но в любом случае оно осуществляется только после предварительного пальцевого исследования органа.

Кроме инструментального исследования прямой кишки, для выявления источника кровотечения используются и другие специальные методики обследования больных.

Обследование больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями начинается, как правило, со срочного эндоскопического исследования. Чаще всего это касается больных с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование решает не только диагностические, но и лечебные задачи.

Противопоказания к проведению эндоскопических исследований немногочисленны (острые нарушения мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда с сердечно-легочной недостаточностью III степени, агональное или предатональное состояние). Эндоскопическое исследование выполняется и больным, находящимся в наркозе.

При необходимости эндоскопическое исследование дополняется забором биоптатов для гистологического анализа.

Эндоскопическое обследование больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями позволяет определить источник кровотечения в максимально короткий срок, оценить интенсивность кровотечения, установить факт продолжения или остановки кровотечения и осуществить ряд лечебных манипуляций.

Так как использовать титрационные методики исследования кислой желудочной секреции в экстренной ситуации невозможно, то во время проведения эндоскопии оценить состояние секреторной функции желудка можно с помощью рН-метрии. Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно гиперацидное состояние. При язвах и опухолях желудка чаще всего отмечается гипо- и ахлоргидрия.

С помощью эндоскопии, как правило, решается самая сложная задача диагностики – обнаружение источника желудочно-кишечного кровотечения.

Однако при диагностике желудочно-кишечных кровотечений может оказаться необходимым и использование рентгеновских методов обследования больных.

Так бывает при варикозном расширении вен пищевода, скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, раке желудка, сте-нозирующей язве двенадцатиперстной кишки и т. д.

Рентгенологические методики исследования остаются незаменимыми в диагностике дивертикулов пищевода и желудочно-кишечного тракта.

Приоритет в распознавании локализации источника желудочно-кишечного кровотечения, несомненно, принадлежит инструментальным и рентгенологическим методам обследования. Вместе с тем значительная роль в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений отводится и лабораторным методам обследования больных.

С помощью лабораторных методик определяется объем кровопотери и устанавливается степень ее тяжести. Данные лабораторного исследования, проводимого в динамике, позволяют вовремя заподозрить повторное кровотечение.

На основании лабораторных анализов проводится и коррекция гомеостатической несостоятельности организма, обусловленная как основным заболеванием, так и самим кровотечением.

В отдельных случаях установить редкую причину желудочно-кишечных кровотечений (киста поджелудочной железы, гемангиома и др.) можно только с помощью таких специальных методов обследования, как компьютерная томография, ультразвуковая или радионуклидная диагностика.

Редко и только в специализированных учреждениях в экстренных случаях применяют такие исследования, как спленопортография, азигография, селективная ангиография ветвей брюшной аорты.

Эти методы сложны и обладают потенциальным риском, особенно в условиях оказания неотложной помощи.

У большинства больных желудочно-кишечными кровотечениями, особенно в специализированных лечебных учреждениях, можно выявить источник кровотечения. Однако иногда, несмотря на самое тщательное обследование больных, причины кровотечения установить не удается, а консервативные гемостатические средства оказываются неэффективными.

В таких случаях оправдано оперативное вмешательство – диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Они оказываются как диагностическими, так и лечебными.

При выполнении диагностической лапаротомии производится тщательная ревизия органов брюшной полости с применением всех необходимых приемов – осмотра, пальпации, гастротомии, дуоденотомии, энтероколотомии, срочной биопсии и т. д.

Наряду с выявлением источника кровотечения оценивается и степень тяжести кровопотери. Методы ее определения различны. В неотложной хирургии используются наиболее простые.

Тяжесть состояния больных при кровотечении обусловлена дефицитом объема крови, скоростью кровопотери, длительностью обескровливания, общим состоянием больных, компенсаторными возможностями организма.

Поэтому при обследовании больных острым желудочно-кишечным кровотечением важно определить характеристику и степень патологических нарушений со стороны различных органов и систем, возможности больного по их компенсации и необходимость лечебной коррекции.

В этих целях в условиях специализированного отделения при благоприятной обстановке проводятся электрокардиологическое исследование, биохимический анализ крови, оцениваются данные коагулограммы и показателей кислотно-щелочного равновесия.

Решение диагностических задач при острых желудочно-кишечных кровотечениях иногда требует выполнения большого количества общеклинических и специальных методов обследования, что делает диагностический процесс многогранным и сложным. Трудности диагностики острых желудочно-кишечных кровотечений усугубляются экстренностью ситуации.

Поэтому диагностический поиск должен осуществляться четко и быстро.

Прежде всего, на основе общеклинического обследования решается вопрос о необходимости дополнительных методов обследования, выполняются те из них, которые окажутся переносимыми для больного, не задержат диагностический поиск, могут быть выполнимы специалистами, действительно позволят получить важную информацию.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

“Диагностика желудочно-кишечных кровотечений” и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия

Источник: https://www.rostmaster.ru/lib/surgab/surgab-0023.shtml

Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)

Правила обследования диагностики пациента с осложнениями кровотечения. Обследование и лечение больного с желудочно-кишечным кровотечением
Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное, включая: – желудочное кровотечение без дополнительных уточнений;

– кишечное кровотечение без дополнительных уточнений.

Из данной подрубрики исключены:

– Острый геморрагический гaстрит (K29.0);

– Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5); – Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28); – Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);

– Дивертикулит с кровотечением (K57).

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

1. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 2. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ: – явное;

– скрытое (оккультное).

 
Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ (Ивашкин В.Т., 2008)

Заболевание

%
Язвенная болезнь   46-56 
Эрозии   желудка и двенадцатиперстной кишки  9-12 
Варикозное расширение вен   пищевода     16-20 
Эрозивный ээофагит и пептическая язва   пищевода 4-7
Синдром   Мэллори-Вейса  4-4,5 
Опухоли пищевода и   желудка 3-5 
Другие причины    4-5

Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины. 

Предполагают, что при  язвенной болезни кровотечение возникает в результате того, что наступает истончение и некроз сосудистой стенки, когда дно язвы достигает стенки кровеносного сосуда. 

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:

– ангиодисплазии тонкой и толстой кишки; 

– дивертикулез   кишечника; 

– хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);  – острые инфекционные колиты (в том числе псевдомембранозный колит); 

– туберкулез кишечника; 

– острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий при их атеросклерозе или васкулитах;
– опухоли и полипы кишечника; 

– радиационный колит у больных,  проходивших   курсы лучевой   терапии по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая опухоли урологической и гинекологической сфер; 

– геморрой и анальные трещины; 

– инородные тела и травмы кишечника; 

– аортокишечные свищи; 

– гельминтозы (анкилостомидоз); 

– амилоидоз и сифилис кишечника (редко); 

– иногда кишечные кровотечения возникают у спортсменов во  время бега на марафонские дистанции. 

В 5-10% случаев не удается выявить причину кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют 80-90 % всех  случаев желудочно-кишечных кровотечений.  

Факторы риска кровотечений в результате язвенной болезни и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК): – пожилой  возраст;

– прием   НПВПНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.

Кровотечения, возникшие из-за варикозного расширения вен пищевода, наиболее часто  отмечают у больных с циррозом печени. Однако подобные симптомы могут присутствовать и при других   заболеваниях, которые сопровождаются синдромом портальной гипертензииПортальная гипертензия –  венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
Подробно. 

В отдельных   случаях   кровотечения из верхних   отделов ЖКТ могут быть вызваны следующими заболеваниями:

– ангиодисплазияАнгиодисплазия – аномальное скопление мелких кровеносных сосудов в стенке кишечника, которые в ряде случаев могут кровоточить.
 сосудов   желудка (болезнь   Вебера-Ослера-Рандю);

– разрыв аневризмы аорты в просвет ДПК; – туберкулез или сифилис желудка; – гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие); – инородные тела желудка; – опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия); – повреждения  желчных протоков или разрыв сосудистых  образований печени;

– нарушения свертываемости крови. 

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул. 

Рвота    с  кровью   обычно    возникает   при значительной по объему  кровопотере и, как правило, всегда ассоциируется с меленойМелена – выделение кала в виде липкой массы черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.
Подробно. При артериальном пищеводном кровотечении наблюдается рвота с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода зачастую профузноеПрофузный – обильный, сильный (о кровотечении, поносе).
, проявляющееся рвотой с кровью темно-вишневого цвета.  При желудочном  кровотечении рвотные массы имеют вид кофейной гущи вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина. Мелена в большинстве случаев появляется не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, при кровопотере более чем 50 мл.   В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).

Непрямые симптомы: клинические признаки дефицита ОЦКОЦК – объем циркулирующей крови
(включая гиповолемический шокГиповолемический шок – состояние, вызванное уменьшением объема циркулирующей крови. Характеризуется несоответствием потребности ткани в кислороде, метаболическим ацидозом (увеличение кислотности)
), клинические признаки анемии.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Нередко явные кровотечения из нижних отделов ЖКТ выражены умеренно и не сопровождаются падением артериального давления и другими общими симптомами.

В некоторых случаях больные сообщают о наличии периодически возникающих кишечных кровотечений только при тщательном расспросе.  Редко встречаются массивные кровотечения из нижних отделов ЖКТ, которые сопровождаются гиповолемиейГиповолемия ( син.

олигемия) – уменьшенное общее количество крови.
, острой постгемморагичнской анемией, артериальной гипотензией, тахикардией.

Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови   (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем  дистальнее находится источник кровотечения. Кровь алого цвета выделяется   в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.  При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной   бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.

При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом. 

Боли в животе, предшествующие эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствуют об острых инфекционных или хронических воспалительных        заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки.

Боли в   области   прямой   кишки при акте  дефекации либо усиливающиеся после него, характерны обычно при  геморрое или трещине заднего прохода. Массивное кишечное кровотечение без боли может возникать при дивертикулезе кишечника, телеангиоэктазияхТелеангиэктазия – локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов.

Другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям и имеющие важное диагностическое значение:1. Инфекционным заболеваниям с поражением   толстой кишки свойственны: остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмыТенезмы – ложные болезненные позывы к дефекации, например при проктите, дизентерии
и диарея.
2. При туберкулезе кишечника могут наблюдаться: длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея.
3. Для хронических воспалительных заболеваний кишечника характерны: лихорадка, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, первичный склерозирующий холангитХолангит – воспаление желчных протоков.
, поражения глаз (иритИрит – воспаление радужной оболочки глаза вследствие общих инфекционных заболеваний
, иридоциклитИридоциклит – воспаление радужки и ресничного тела.
). 

Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ

1. Оценка (диагностика) кровопотери

Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития оценивается по изменениям артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК).

Необходимо иметь в виду, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное   гемодилюцией, можно выявить лишь через несколько часов после начала кровотечения.

Для оценки дефицита ОЦК  используют расчет шокового индекса (ШИ) по методу Альговера:  ШИ = ЧСС/АД сист. 

Оценка дефицита ОЦК на основании шокового индекса

Показатель шокового индекса (ШИ)Дефицит ОЦК в %
1 30
2 70

Степени тяжести острого желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК 

Степень тяжестиОбъем кровопотери в литрахДефицит ОЦК %
I 1-1,5    2,5   40-70

Шкала Рокалла для определения степени риска при кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ   

Показатель0 баллов1 балл2 балла3 балла
Возраст 80
Шок Нет шока Пульс > 100 
АД > 100 систолическое
АД систолическое 8 42 41

Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – Glasgow-Blatchford score (GBS). Оценка рассчитывается по следующей таблице:

Критерии Глазго-Блэтчфорд
ПоказательОценочный балл
Мочевина крови ммоль\л
≥ 6,5

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B5%D1%83%D1%82%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B5-k92-2/4903

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.