Эндоскопические способы лечения рубцовых стенозов трахеи и бронхов. Бужирование пищевода: как проводится и чем опасна процедура Бужирование гортани

Эндоскопические способы лечения рубцовых стенозов трахеи и бронхов

Эндоскопические способы лечения рубцовых стенозов трахеи и бронхов. Бужирование пищевода: как проводится и чем опасна процедура Бужирование гортани

Эндоскопические способы лечения рубцовых стенозов трахеи применяются с начала XXв. , однако широкое распространение они получили в последние 20 лет. Это произошло благодаря внедрению в клиническую практику электрохирургической техники, ультразвуковой и лазерной деструкции.

Основными принципами современной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов трахеи являются восстановление и поддержание просвета дыхательных путей.

Расширение трахеи возможно как механическим способом (бужирование, баллонное дилатирование), так и путем воздействия на рубцовую ткань различными физическими методами.

Бужирование области стеноза трахеи позволяет достаточно быстро и эффективно восстановить просвет дыхательного пути с эвакуацией скопившегося секрета. Манипуляцию производят как тубусами жесткого эндоскопа, так и пластмассовыми бужами через трахеостому.

При отсутствии бужей можно использовать набор интубационных трубок. Можно осуществлять бужирование под контролем фибробронхоскопа, введенного через буж в просвет трахеи ниже уровня стеноза. В результате такого воздействия возникают разрывы рубцовых тканей.

Расширение просвета трахеи достигается путем постепенного увеличения диаметра вводимого бужа. Максимальный диаметр используемого бужа соответствует диаметру нормальной трахеи. Для закрепления эффекта бужирования после его окончания в область стеноза вводят термопластическую интубационную трубку соответствующего диаметра и проводят дилатацию в течение 18-24 часов (Самохин А. Я. , 1992; Русаков М. А. и соавт. , 1996).

Кроме бужирования, стенозированный участок может быть расширен с помощью электрокоагуляции, лазерного излучения или радиоволны.

С появлением оптических квантовых генераторов большие надежды на успех в лечении больных со стенозами трахеи или крупных бронхов связаны с использованием лазерного луча.

При воздействии на рубцы лазерного излучения происходят выпаривание и коагуляция поверхностного слоя облучаемой ткани (Чирешкин Д. Г. и соавт. , 1990; Овчинников А. А. и соавт. , 1996, 1999).

При использовании HAr-Nd-лазера с контактным

световодом удается добиться минимального повреждения окружающих тканей. Однако при угрозе кровотечения лучше использовать HAr-Nd-лазер с бесконтактным световодом для достижения лучшего коагуляционного эффекта.

В настоящее время, подавляющее большинство эндоскопических лазерных вмешательств производят СОг-лазером с экспозицией 0, 1, 0, 2 или 0, 5 с и мощностью 20 – 30 Вт. Лазерное выпаривание рубцовых тканей производят по периметру трахеи с постепенным смещением вниз. Данная методика показана при непротяженных стенозах.

При восстановлении просвета трахеи протяженностью более 2 см после лазерного воздействия образуется большая зона некроза. Образующаяся раневая поверхность длительно заживает, и протяженность стеноза увеличивается.

Учитывая эти отрицательные моменты, А. Я. Самохин и М. А. Русаков предложили методику выпаривания рубцов в проекции 4, 8 и 12 часов с постепенным продвижением световода к каудальной границе сужения. Глубина рассечения составляет 4 – 5 мм. Затем выполняют бужирование трахеи.

Оперативные бронхоскопические вмешательства чреваты такими тяжелыми осложнениями, как кровотечение в просвет дыхательных путей, перфорация стенки трахеи или бронха.

Главным критерием хорошего результата лазерной фотокоагуляции у трахеотомированных больных является деканюляция, у нетрахеотомированных – стойкое расширение просвета дыхательной трубки при благоприятных функциональных показателях.

Широкое применение нашла методика электрорассечения суженного участка трахеи (Лукомский Г. И. и соавт. , 1986). Чаще процедуру выполняют игольчатым инъектором.

После рассечения тканей возможно дополнительное расширение просвета трахеи бужами или интубационными трубками.

Преимуществом этого способа лечения по сравнению с лазерным лечением являются его общедоступность и низкая стоимость. Недостатком

электрохирургического метода является приваривание электрода к ткани, отрыв образовавшегося струпа и возникновение кровотечения.

Однако, независимо от метода эндоскопического воздействия на рубцовые ткани, просвет трахеи вновь суживается в сроки от 7 – 14 дней до нескольких месяцев. Предупредить повторное сужение можно введением в трахею стентов. В литературе их называют по-разному: протезы, эндопротезы, протекторы, стенты.

На первых этапах эндопротезы вводили в просвет трахеи через трахеостому. В дальнейшем были разработаны и применены в клинике эндоскопические способы введения эндопротезов. Одни авторы фиксировали протез с помощью нити (Amemiya R. и

соавт. , 1985; Temes R. T. и соавт. , 1995). Другие авторы устанавливали в бронхах самофиксирующиеся силиконовые стенты, предложенные DumonJ. F. (1989).

Самофиксирующиеся эндопротезы представляют собой трубку из силиконовой резины с наружным диаметром 11, 5 -16, 0 мм и толщиной стенки 1, 0 – 1, 5 мм. На наружной поверхности трубки в шахматном порядке расположены выступы цилиндрической формы высотой 2 мм. Вначале во время эндоскопического исследования проводят

расширение стенозированного участка с помощью электрохирургической техники, лазера или бужа. Однако ни один из способов разрушения рубцовой ткани не является абсолютно надежным.

Успех эндоскопического вмешательства в большей степени зависит от протяженности стеноза, степени зрелости фиброзной ткани и наличия сохранных хрящевых полуколец в стенозированном сегменте. Затем тубус ригидного бронхоскопа устанавливают над зоной стеноза.

Эндопротез проводят в зону стеноза через просвет эндоскопа с помощью биопсийных щипцов таким образом, что его дистальный и проксимальный концы располагаются с захватом 5 мм интактной стенки трахеи. Для

профилактики смещения стента в течение 5-7 дней назначают препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. На протяжении этого времени расширенный просвет трахеи сокращается, выступы на наружной поверхности эндопротеза погружаются в слизистую оболочку трахеи и он плотно фиксируется в стенозированном участке.

Дилатация стеноза с помощью стента проводится в сроки от 1 мес до 4 лет. Во всех случаях, независимо от вида стеноза, показан периодический эндоскопический контроль с интервалом 1-2 мес. Это позволяет вовремя диагностировать и устранить возможные осложнения, связанные с нахождением инородного тела в просвете трахеи.

Положительные результаты отмечены у 49% больных. У остальных развивается рестеноз после удаления стента.

Статья добавлена 11 апреля 2016 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/981

Методы лечения стеноза пищевода

Эндоскопические способы лечения рубцовых стенозов трахеи и бронхов. Бужирование пищевода: как проводится и чем опасна процедура Бужирование гортани

Стеноз это сужение полости какого-либо органа. Стенозом пищевода называют вынужденное уменьшение диаметра из-за врождённой аномалии, травмы или заболевания. Заболевание может быть бессимптомным, малосимптомным, а в тяжёлых случаях – мешать полноценно жить.

Врождённые

Из-за сбоев в дифференциации и роста клеток может нарушиться образование пищевода. Он растёт с двух сторон навстречу друг другу – справа и слева, чтобы замкнуться в середине. Если по каким-то причинам это произойдёт слишком рано или наоборот, слишком поздно, то полость будет узкой. Такое нарушение может произойти так.

  • Генетический механизм. Если родственники (даже дальние) имели пороки развития, причём необязательно пищевода, а любой другой системы или органа (порок сердца, лица, конечностей и т.д.), то велика вероятность проявления врождённого стеноза пищевода. Предотвратить такую причину практически невозможно.
  • Воздействия агрессивных факторов внешней среды. Это всем известные радиоактивное и ультрафиолетовое излучение, неблагополучная экологическая обстановка и другие.
  • Внутренние причины. Курение табака, употребление алкогольных напитков, приём лекарственных средств (практически все они могут влиять на плод, особенно во время первого триместра беременности, когда женщина может даже не подозревать о том, что у неё будет ребёнок). Также нарушить процесс нормального образования пищеварительной трубки может недостаток витаминов и микроэлементов.

Приобретённые причины стеноза

Здесь уже список гораздо шире.

  • Случайное или намеренное употребление химических веществ: кислот – уксусной, серной, соляной; щелочей – каустической соды, нашатырного спирта и нашатыря; раствора марганцовки, ацетона. При высокой концентрации этих веществ достаточно одного вдыхания паров, при этом помимо ожогов пищевода появляется острая дыхательная недостаточность, отёк лёгких, поражения глаз. Механизм развития стеноза связан с процессом процесса ожога. В конце поражённая область закрывается соединительной тканью, не соразмерной для прохождения пищи и жидкости. Первые признаки появляются через месяц после травмы.
  • Рефлюкс болезнь (более известна как изжога), гастрит типа С, язва желудка, патологии желудочно-кишечного тракта, приводящие к рвоте. У всех этих заболеваний общий патогенез – забрасывание пищеварительных соков из желудка назад в пищевод. Причём расстояние такого выброса может быть достаточно большим, вплоть до гортани и ротовой полости. Постоянное воздействие желудочного сока, агрессивного по составу, приводит к образованию ожогов, некроза, язв. Они через определённое время также приводят к стенозу пищевода.
  • Ятрогения. Возникает вследствие ошибочных или неправильных манипуляций медицинских работников. Чаще всего случается при эндоскопических исследованиях, операциях, физиотерапевтических процедурах, лечебных мероприятиях, например, лучевой терапии.
  • Общие заболевания. Аутоиммунные (системная красная волчанка, склеродермия), пневмония и другие.
  • Последствия и осложнения других болезней. Эзофагит (воспаление пищевода), цирроз печени, бактериальные и грибковые заболевания.
  • Патологии рядом расположенных тканей и органов. Это доброкачественные и злокачественные опухоли, изменения в венах и артериях пищевода, заболевания лёгких и бронхов. Например: при изменениях в трахее неизбежно возникает нарушение проходимости пищевода, постепенно приводящее к стенозу. Тот же принцип – при аневризмах грудной аорты, гипертрофии отделов сердца или перикарда и так далее.

Симптомы

Самый первый симптом это нарушение глотании твёрдой пищи – дисфагия. По степени выраженности дисфагии судят тяжесть стеноза.

СтадияКак проявляется
1 стадияВозникает только периодически, болями не сопровождается или боли выражены слабо. Есть небольшой дискомфорт при прохождении комка при быстрой еде, горячей, острой.
2 стадияБоли выражены почти всегда, безболезненно проходит только жидкость и полужидкая пища типа бульонов, супов, киселей.
3 стадияБольной не может есть никакую пищу, только пить жидкость: сразу возникает резкая боль и рвота.
4 стадияНевозможность не только есть, но и пить, в том числе глотать собственную слюну. Такое состояние требует экстренной госпитализации в хирургический стационар, а в некоторых случаях – в реанимацию.

Также часто встречается тошнота и рвота, повышенное или наоборот, пониженное образование слюны. Часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхолёгочной системы. При большой степени стеноза возникает длительный сухой кашель, спазмы в гортани, иногда удушье.

Диагностика

Стеноз пищевода подтверждают данные общего осмотра и беседы с пациентом. Для определения степени тяжести, положения сужений и их форму помогут дополнительные методы обследований.

  1. Рентгенография. Наиболее простой и дешёвый метод. Подойдёт при тяжёлых стадиях стеноза, когда диагноз очевиден и требует немедленного лечения.
  2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Особенно хорошо подойдут в начальных стадиях заболевания, в сомнительных случаях, для дифференцировки с патологиями соседних органов. Позволяют визуализировать пищевод на всём протяжении и во всех положениях, делая срезы.
  3. Эндоскопия. Подойдёт при неосложнённых случаях, так как метод достаточно опасный: может сделать ещё хуже из-за повреждения эндоскопом.
  4. Биопсия. Зачастую к сужению пищевода приводит некая опухоль, которую необходимо дифференцировать – рак это или доброкачественное новообразование, язва или дефект мышечной оболочки пищевода и т.д. С помощью специальных кусачек врач берёт небольшой участок интересующей области и отдаёт на микроскопию к патологоанатому. Тот изучает материал и пишет заключение. От этого зависит схема дальнейшего лечения и прогноз для жизни и здоровья человека вообще.

Лечение

Лечение может проводиться как консервативными методами, так и хирургическими. Начинают с самых простых и доступных.

Препараты для лечения и дозировка

Этап (время начала лечения)Лечение

Источник: https://expdoc.ru/metody-lecheniya-stenoza-pishhevoda/

Бужирование пищевода: когда показано, методы, ход, результат

Эндоскопические способы лечения рубцовых стенозов трахеи и бронхов. Бужирование пищевода: как проводится и чем опасна процедура Бужирование гортани

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Бужирование – это метод исследования проходимости и расширения полых трубчатых органов и естественных сообщений в организме с помощью специальных зондов. Буж (франц. bougie) – зонд, тонкий гибкий стержень. В практической медицине наиболее распространено бужирование пищевода, мочеиспускательного канала, шейки матки, слуховой трубы и некоторых других органов.

Суть метода: под воздействием давления бужа просвет суженных участков постепенно расширяется.

Показания для бужирования пищевода

Бужирование пищевода применяется при его сужении (стриктуре). Такая ситуация возникает:

  • При врожденных сужениях пищевода.
  • После ожогов едкими веществами (кислотой, щелочью).
  • После термических ожогов.

  • При деформации просвета пищевода рубцами вследствие травмирования его инородными телами, медицинскими приборами.
  • При рубцах, сформированных после язвенных эзофагитов.
  • При опухолях пищевода или средостения.

  • Последствия перенесенных инфекционных заболеваний (туберкулез, актиномикоз, сифилис и др.)

Сужения пищевода могут быть единичными и множественными. В основном они локализуются в местах физиологических сужений (над диафрагмой, в месте перехода глотки в пищевод, в месте бифуркации трахеи). По форме они могут быть линейными, кольцевидными, туннельными.

Стенозы после химических или механических повреждений формируются через 6-10 недель. В это время начинают проявляться симптомы (нарушение глотания пищи). Если не принимать меры, процесс может осложниться полной облитерацией пищевода и непроходимостью его не только для пищи, но и для жидкости.

Бужирование пищевода при правильном его проведении эффективно в 80-90% случаев.

Виды бужирования

  1. Профилактическое бужирование. Проводится с целью профилактики развития стеноза, когда рубец только начинает формироваться. Начинать его целесообразно с 7-го по 10-й (максимум 12-й) день от ожога.
  2. Лечебное бужирование. Его проводят при уже сформировавшемся стенозе (через два месяца после повреждения).

Начинать бужирование после 12-го дня после ожога не рекомендуется, так как в этот период происходит массивное отторжение некротизированных тканей и образование язв, из-за этого велика вероятность прободения пищевода. Если в этот период развиваются симптомы пищеводной непроходимости – это прямое показание к наложению гастростомы.

Подготовка к бужированию

Само по себе лечение ожога пищевода можно назвать подготовкой к бужированию. Проводятся обезболивание, дезинтоксикация, антибиотикотерапия, прием обволакивающих средств, для уменьшения образования грануляций назначаются стероидные гормоны.

При развитии почечной недостаточности после приема уксусной кислоты проводится гемодиализ.

Питание в этот период обычно парентеральное, при возможности глотать – прием жидкости и жидкой пищи.

При развитии симптомов полной непроходимости пищевода накладывается гастростома.

Позднее лечебное бужирование обычно не требует особой подготовки, необходимо только предварительное эндоскопическое обследование. При обострении эрозивно-язвенного эзофагита проводится его лечение.

схема бужирования пищевода

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

  1. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
  2. Прободения пищевода.
  3. Кровотечение.
  4. Сепсис.
  5. Полная непроходимость пищевода
  6. Нарушения свертывания крови.

Относительные противопоказания:

  • Обострение эзофагита.
  • Развитие медиастинита.
  • Злокачественные новообразования.
  • Психические нарушения.
  • Тяжелые соматические заболевания.
  • Дивертикулы пищевода.

Методики бужирования пищевода

  1. Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля.
  2. Бужирование по струне-проводнику.
  3. Бужирование под эндоскопическим контролем.
  4. Бужирование «без конца» за нить.
  5. Ретроградное бужирование через гастростому.

Что из себя представляет пищеводный буж

Пищеводный буж – это трубка длиной 70-80 см, изготовленная из различных материалов. В настоящее время применяются металлические бужи, а также бужи из пластмассы.

Бужи выпускаются комплектом. В набор входят бужи различного диаметра (от 3 мм до 1,5 см), проводники, чистящие приспособления. Бужи в комплекте калиброваны по шкале Шарьера, где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм.

Буж имеет коническую форму или же предусмотрены сменные наконечники (оливы) различного диаметра.

В настоящее время применяются в основном эластичные рентгенконтрастные бужи из поливинилхлорида, имеющие внутри канал для проводника. Такие бужи при нагревании смягчаются, становятся достаточно гибкими и несут меньший риск повреждения стенок пищевода.

Стерилизуют такие бужи погружением в антисептический раствор.

Есть бужи, имеющие по периметру манжетку, раздуваемую воздухом.

Бужирование вслепую

Перед бужированием проводят еще раз эндоскопическое обследование.

Бужирование делают утром натощак через день. Первые несколько процедур проводят местную анестезию глотки спреем или гелем с лидокаином. В последующем анестезия, как правило, не требуется, так как пациент быстро привыкает к данной процедуре.

Буж перед использованием погружается в горячую воду для размягчения, смачивается растительным маслом или глицерином для лучшего скольжения.

Пациент сидит на стуле, голову немного наклоняют вперед, дыхание через нос.

Врач надавливает пальцами левой руки на корень языка и плавно вводит буж в пищевод и в желудок.

Начинают процедуру с бужа, который свободно проходит в просвет стеноза, затем вводят буж большего диаметра. За одну процедуру рекомендовано вводить не более 2-3 бужей, с разницей не более 2 номеров. Если новый калибр бужа проходит с затруднением, возвращаются к прежнему номеру.

Буж оставляют в пищеводе на 2-3 минуты, затем плавно извлекают.

Так постепенно с каждой процедурой увеличивают диаметр вводимых зондов, а также время их нахождения в пищеводе (до 10-15 минут).

Периодически проводится контрольная рентгеноскопия с барием.

Слепое бужирование удобно тем, что больной (при отсутствии неврологических и психических нарушений) может научиться делать его самостоятельно, что значительно облегчает ему плановое амбулаторное бужирование.

При появлении болей, кровянистых выделений, повышения температуры тела бужирование временно прекращается.

Бужирование по струне-проводнику

Это наиболее распространенный и наиболее безопасный способ расширения стриктур пищевода. Применяется у лиц с эксцентрично расположенным, извитым каналом стеноза, выраженным супрастенотическим расширением. У таких пациентов введение гибкого зонда вслепую вызывает затруднения и чревато прободением стенок пищевода.

Струна-проводник – это стальная проволока диаметром около 0,7 мм, имеющая на конце пружинку с гладким наконечником.

Суть метода: по каналу стеноза сначала проводится струна-направитель, а затем по ней – полый пластмассовый буж. Жесткий металлический проводник не дает гибкому бужу согнуться или отклониться в сторону.

Струна может быть введена несколькими способами:

  • Под рентгенологическим контролем без применения эндоскопа.
  • Через биопсийный канал фиброэндоскопа.
  • По гибкому проводнику, диаметром 0,7 мм, предварительно проведенному через эндоскоп.
  • Привязанная за конец предварительно проглоченной нити.

Бужирование по нитке

Бужирование пищевода по нитке требует предварительного наложения гастростомы.

Сначала в желудок вводится шелковая нить. Она может быть введена несколькими способами:

  1. Проглатыванием.
  2. Сверху через эндоскоп.
  3. Ретроградно через гастростому.

Обычно нить проглатывают. Для этого к концу нити привязывают грузик (бусину), больной ее глотает, запивает большим количеством воды. Вода проталкивает бусину с нитью в желудок, ее выводят наружу через гастростому.

К ротовому концу нити привязывают буж и тянут за желудочный конец. Диаметр бужей также постепенно увеличивается. Нить оставляется в пищеводе для этих целей на длительное время, конец ее обычно закрепляется за ухом.

Иногда по показаниям буж привязывается к желудочному концу нити и тянется за ротовой конец. Это ретроградное (противоположно направленное) бужирование.

Схемы бужирования

Частота и продолжительность бужирования индивидуальна для каждого пациента.

Схема профилактического бужирования примерно такова: 3 месяца – 3 раза в неделю, 3 месяца – 2 раза в неделю, 3 месяца – 1 раз в неделю, 3 месяца – 1 раз в 2 недели. В общей сложности получается год.

Могут быть и другие схемы, они зависят от состояния пациента, выраженности стеноза, опыта и предпочтений врача.

Некоторые врачи назначают бужирование ежедневно, зонд может оставаться в пищеводе до 2-3 часов, некоторые практикуют методики оставления бужа на всю ночь.

Около 6 месяцев пациент находится в стационаре под контролем медперсонала, затем может быть выписан на амбулаторное лечение.

Питание пациента со стенозом пищевода осуществляется в соответствии с его проходимостью. Вначале это будет только жидкая и полужидкая пища. По мере расширения просвета пищевода возможно добавление и твердой пищи небольшими порциями. Твердая пища служит дополнительным фактором бужирования пищевода.

В ряде случаев питание осуществляется через гастростому.

После расширения просвета до диаметра максимального бужа пациенты переводятся на поддерживающее бужирование максимальным бужом 1 раз в 2-3 месяца на протяжении 2-3 лет.

Осложнения при бужировании пищевода

Возможны следующие осложнения:

  • Перфорация и разрыв пищевода (до 11% случаев). Чаще всего возникает при использовании металлических бужей, при слепом зондировании гибкими зондами, при ранении металлической струной-направителем, при форсированном бужировании.
  • Кровотечение.

    Возникает при травмировании бужом изъязвленных стенок пищевода.

  • Обострение эзофагита. В разные периоды и в разной степени выраженности это осложнение встречается почти у всех пациентов. При появлении симптомов воспаления пищевода бужирование нужно на время прекратить.
  • Рестеноз.

    На фоне постоянно рецидивирующего или вялотекущего эзофагита происходит развитие новой рубцовой ткани, что приводит к повторным сужениям просвета пищевода. Для профилактики рестенозов иногда используются пищеводные стенты – как рассасывающиеся, так и металлические.

  • Хронический склерозирующий медиастенит.

Бужирование у детей

Причинами сужения пищевода у ребенка чаще всего бывает:

  1. Врожденная аномалия.
  2. Термические или химические ожоги.

Особенности бужирования пищевода у детей.

  • Бужирование у детей проводят только мягкими эластичными зондами.
  • Минимальный диаметр первого бужа выбирают в соответствии с возрастом ребенка.
  • У детей бужирование проходит почти безболезненно, поэтому анестезия, как правило, не требуется.

  • Для фиксации ребенка заворачивают в простынь и удерживают его голову.
  • Каждый день бужировать детей нельзя. Максимальная частота – 3 раза в неделю.
  • Весь курс бужирования ребенок находится в стационаре под наблюдением врачей.

  • Вовремя начатое раннее профилактическое бужирование у детей дает почти 100% эффект.

Основные выводы

  1. Бужирование остается основным методом лечения стриктур пищевода, особенно послеожоговых.
  2. Бужирование пищевода при его сужении – довольно эффективная процедура, при правильно и вовремя начатом проведении эффективность достигает 90%.
  3. Бужирование назначается всем, если есть минимальная проходимость пищевода и отсутствуют противопоказания.
  4. Сама процедура довольно проста и не требует дорогостоящего оборудования, однако очень важны опыт и квалификация врача.
  5. Схема проведения бужирования довольно длительная, до года и более. Необходимо настроиться, так как сохранение пищевода в любом случае лучше его пластики.

Источник: https://operaciya.info/abdominal/buzhirovanie-pishhevoda/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.